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Wenn Ethik der Fall ist

Rainer Otte
Wenn Ethik der Fall ist
Narrative und Kasuistik in der Medizin

145 Seiten, broschiert
ISBN 978-3-934157-24-8

Buch 19,80 Euro 
E-Book (PDF) 13,80 Euro

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13,80 € inkl. MwSt.

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Eine Entkoppelung von Sprechen, Behandeln und Verantworten lässt die Individualisierung von Diagnosen und Therapien zum Hindernisparcours werden. Im Takt der Technik und unter dem Einfluss von Klassifizierungs- und Abrechnungssystemen sind ärztliche Sprache und Praxis von einem offensichtlichen Verfall bedroht. Ohne wechselseitig gelingende Kommunikation bleibt medizinische Ethik jedoch in der Luft hängen – wo sie nicht wenige Kritiker heute auch vermuten und gern zerreißen würden. Dieses Buch meldet Skepsis gegen Ambitionen an, Ethik auf dem Importweg über Kommissionen oder moralische Consulting-Dienstleister zu beziehen, um verbrauchte Sinnbestände auffrischen zu lassen. Spezialisierung und Desintegration könnten die Folge sein.

Ethische Ansprüche lassen sich nicht von Narrativen lösen, die ein Identitätsmerkmal nicht vertretbarer Menschen sind. Ihre Gewichtung verlangt einen kritischen Blick, der Teilnahme und Distanz erlaubt. Ihre Integration in die Medizin gelingt um so besser, je stärker diese ihre kasuistischen Traditionen wiederbelebt. Dieses Buch entwickelt ein theoretisches Modell, ethische Aspekte und Entwicklungen der Medizin konstruktiv aufeinander zu beziehen. Diesen roten Faden verfolgt es durch ausgewählte Epochen der Philosophie-, Medizin- und Literaturgeschichte. Im Dialog mit dem Werk Thure von Uexkülls plädiert es dafür, in der Semiotik eine Grundlage der Theorie der Medizin zu entdecken, die erstaunliche praktische Dimensionen besitzt.



Inhalt

Vorwort 9

1. Teil: Kasuistik

1. Erfahrung, Wissen und Praxis   17
2. Die Kasuistik auf der Suche nach einem Terrain im System der Wissenschaften   24
3. Legitimes Wissen oder Fallarbeit?   29
4. Beziehungsmedizin   33
5. Biotechnische Modelle und Konstruktionen 37
6. Kasuistische Syntagmen und Spielregeln   40
7. Zusammenfassung   45

2. Teil: Narrative

1. Albert Camus: Eine atemlose Revolte   49
2. Literatur, Psychoanalyse, Psychosomatik: Eine Wiedergeburt medizinischer Narrative
    in drei Akten   54
3. Kommunikation im Narrativ   62
4. Interdisziplinäre Aufklärungen   66
5. Die Metaphern des Arztes und die narrative Glättung   71
6. Semiotische Perspektiven   74
7. Peirce und die Zeichen auf der Intensivstation   78
8. Semiotik der Stimme   85
9. Fast ein Resümee: Unterwegs mit Kafkas Landarzt   92

3. Teil: Ethik

1. Fälle in der Welt der Normen   99
2. Prinzipien und Anwendungsfragen   105
3. Kasuistische Ethik   110
4. Von der Geburt und Entwicklung moralischer und ethischer Orientierungen   115
5. Begegnung, Verkörperung, Dialog   125
6. Antwort und Verantwortung   129
7. Resümee   129

Literatur   131
Der Autor   145



Vorwort

Eine seit Jahren hartnäckig vorgetragene Kritik beklagt den Weg in eine stumme Medizin. Sie fordert von Ärzten neben der Pflicht einer Behandlung, die alle Register der Kunst und Technik zieht, die Kür der Kommunikation. In dieser Disziplin werden – trotz 30-jähriger Dauerattacke und beherzten Absichtserklärungen – immer noch schlechte Noten verteilt. Patienten wollen und müssen gehört werden. Ohne einen tragfähigen Dialog geraten sie in Gefahr, als Subjekte aus Fleisch und Blut auf der Strecke zu bleiben. Dieser ethisch fundierte Einspruch gegen die heutige Medizin, die sich eine früher unvorstellbare Machtposition erarbeitet hat, will Humanität bewahren und Patienten vor der Verletzung ihrer Würde schützen.

Ein »Garten des Menschlichen« (C.F. v. Weizsäcker 1977) soll geschützt werden. Seltener hingegen wird die Frage gestellt, worüber Ärzte und Patienten eigentlich miteinander sprechen müssten? Das Reden über Beliebiges macht die Medizin nicht besser. Worte können und sollen um die standardisierten Prozeduren der Medizin ein Klima von mitmenschlicher Wärme und Verständnis weben. Besteht schon darin die Individualisierung einer Behandlung, die den Patienten zum Maßstab seiner Behandlung nehmen kann? Oder handelt es sich um ein subtiles Spiel von Ablenkungen?

Die Grenzen dieser Schonung immunisieren die Medizin gegen die Kritik an ihren grundlegenden Modellen. Das gute Wort zur routinierten Praxis, die natürlich wenig auf Individualität und Individuelles eingehen kann, muss nicht viel kosten. In Zeiten zunehmender Konkurrenz zwischen Kliniken, niedergelassenen Ärzten oder Therapeuten wird kaum jemand auf diese wohlfeile Eigenwerbung verzichten wollen. Die Wünsche an eine ›sprechende‹ Medizin, die es wagt, Beziehungsmedizin zu sein, reichen allerdings weiter. Dieses Buch will zeigen, dass die ethischen, pragmatischen und erkenntnistheoretischen Defizite der Medizin auch als Folgen einer kommunikativen Verweigerungshaltung verstehbar sind. Die Abstinenz, mit der sich die Medizin von einer längst fälligen Selbstprüfung drückt, ist augenfällig. Dass sie bislang, von Ausnahmen (Pellegrino und Thomasma 1981; Uexküll und Wesiack 1988 und 31998; Bauer 1995; Borck 1996; Gross und Löffler 1998) abgesehen, wenig Ehrgeiz entwickelt, die Heilkunde durch eine Theorie der Medizin zu fundieren, nehme ich als Beleg dieser These und als Symptom eines allgemeinen Reflexionsmangels.

Die Hoffnung, durch ein Stillhalteabkommen vor diesen erkennbar aufziehenden Konflikten geschützt zu sein, wurde bereits in den Worten sichtbar, die der Straßburger Medizin-Ordinarius Bernhard Naunyn der Medizin im Jahre 1905 ins Stammbuch schrieb: »Die Medizin wird eine Wissenschaft sein, oder sie wird nicht sein.« (Naunyn 1905, 349) Er forderte, dass Ärzte nach strengen naturwissenschaftlichen Regeln denken, forschen und behandeln. Mit dieser simplen Option schien der theoretische Hintergrund geklärt. Ethik und Moral erwiesen sich als sperriger. Ernstere Konflikte erwartete Naunyn aber nur, wenn sich die Macht der Medizin zu weit auf das Territorium dieses »Menschlichen« vorwagte: »Soweit ist die Art, wie wir arbeiten, naturwissenschaftlich. […] Doch haben wir es schwerer als die anderen, weil wir schließlich doch mit unseren Beobachtungen auf den Menschen angewiesen sind – und da setzen uns Humanität und Pietät enge Grenzen.« (Naunyn, ebd., 189)

Unvorstellbar war für ihn wie für das Gros seiner Kollegen, dass sich Ethik oder Moral aus ihrer randständigen Position aufmachen könnten, um ihren Ballast an ›unqualifizierten‹ Fragen im Allerheiligsten der naturwissenschaftlichen Medizin abzuladen. Besser, man winkt sich über feste Grenzen zu und versichert sich aus wohlmeinender Distanz guter Nachbarschaft. Schlagbäume schützen vor einer Nähe, die beiden Teilen nicht leicht fiele.

Naunyns Sätze kündigten in aller Klarheit einen tiefgreifenden Konflikt an. Menschlichkeit schien nicht mehr das selbstverständliche Zentrum der Medizin zu sein. Sie begrenzte deren Praxis und verwies die Wissenschaft in die Schranken des Erlaubten. Diese Demarkationslinien zu überschreiten wäre pietätlos, sagte Naunyn. Er ahnte vielleicht, doch verschwieg er jene Befürchtung, dass Ärzte eines Tages in dieses gesperrte Gebiet einmarschieren könnten. Der Nürnberger Ärzteprozess mahnt, wie fragil dieser Schutz war. Auch auf perfideste Art und Weise gewonnene Erkenntnisse waren diesen Medizinern von einer Bedeutung für die eigene Karriere oder für Führer, Volk und Vaterland, die in ihren Augen jeden Sadismus rechtfertigte. Kritische Zeitgenossen sahen hier nicht allein politische Verführung am Werk, sondern den Offenbarungseid einer Medizin, die forschend und praktizierend buchstäblich über Leichen ging. (Uexküll 1947; Mitscherlich und Mielke 1962)

Für Naunyn war es kaum vorstellbar, dass Patienten und die Öffentlichkeit mit ethisch begründeten Forderungen in die Kliniken und Praxen, oder, schlimmer noch, in die Hallen der Wissenschaft eindringen könnten. Seine Grenzfallethik kannte für den Austausch nur eine Richtung: Wissenschaft und Medizin agieren. Sie haben tätige Moralität auf ihrer Seite. Die Patienten sind, wie der lateinische Name schon sagt, geduldig. Sollten Konfliktsituationen entstehen, sind die Betroffenen getreue Seismographen, aber eben nicht viel mehr. Es waren die Ärzte allein, die auch die Skalen dieser Apparate ablasen, um Normenkonflikte unter ihresgleichen zu debattieren und Gut von Böse zu scheiden.

Naturwissenschaftliche Methoden bewegten sich für Naunyn wie für viele seine Nachfolger in einem ethikfreien Niemandsland. Sie steuern einen Fortschritt an, der von der verletzlichen Subjektivität betroffener Menschen eher gestört als gefördert werden kann. Was immer sie erzählen, wird nicht Wissenschaft sein und zu deren Gelingen wenig beitragen können. Erzählungen sind Unterbrechungen, die unter dem Schutz moralisch verbürgter Freiräume zugestanden werden müssen. Zuhören mag mildtätig und lobenswert sein, Inhalte und Intentionen der Erzählungen scheinen dagegen nur von eingeschränkter Wichtigkeit. Sie verlieren sich in Menschlich-Allzumenschliches und ›schwätzen‹, wo der Arzt oder Wissenschaftler vor ernsten Fragen oder Entscheidungen steht.

Ethik und Moral reagieren auf die wissenschaftlich-technischen Umbrüche der modernen Medizin. In neuem Gewand führen sie den Wettlauf von Hase und Igel auf. Warnungen kommen fast immer zu spät – oder zu früh. Im ersten Fall liegen die Instrumente und Verfahren schon bereit, deren Vorhandensein die Kritik machtlos beklagt. Im Falle antizipatorischer Szenarien liegt der Vorwurf apokalyptischer Fortschrittsfeindlichkeit nahe. Das Grundmuster dieser Debatten haben bereits Naunyns Worte gut eingefangen: Bis heute ist sein Modell unter der Schlagwort-Frage lebendig, ob denn die Medizin oder die Biotechnik alles tun darf, was sie kann, und wo denn Grenzen gezogen werden müssen. Die demokratische Frage, mit welcher Wissenschaft und Technik eine Gesellschaft leben will, wird seltener gestellt. (Hastedt 1991) Die Alltagsfrage, was aus der Kommunikation der Ärzte und Patienten unter den Vorgaben des Gesundheitswesens wird, scheint noch weiter aus dem Blickfeld dieser Debatte geraten zu sein.

In diesem Buch versuche ich, konkrete Situationen nicht als Einladung misszuverstehen, einfach moralische Normen oder habituelle Verhaltens- und Entscheidungsregeln anzuwenden. Unterscheidungen sollen zum Tragen kommen, die die Würde des einzelnen Menschen nicht nur im Prinzip achten. Sie setzen voraus, dass Patienten und die mit ihnen in Beziehung stehenden Ärzte oder Behandlungsteams lernen, miteinander zu sprechen und kommunikativ zu ermitteln, was der Fall ist oder sein sollte. Dieser Ansatz spricht Narrativen eine grundlegende Rolle für die praktische Medizinethik zu. Wo keine gemeinsame Geschichte erzählt werden kann, scheinen sich die Beteiligten noch nicht auf dem Wege zu befinden, eine Beziehung aufzubauen, die sie gemeinsam reflektieren können. Im Erzählen seiner Geschichte kommt aber jedem Menschen eine unvertretbare Position zu. Entfällt sie, so werden Projektionen ihre Rolle einnehmen. Die Aneignung der Geschichte eines anderen nimmt diesem Atem und Stimme.

Werden Menschen nur schematisch nach Wünschen oder Ängsten gefragt oder wortkarg über Risiken und Prognosen aufgeklärt, dann werden sie kaum eine Chance finden, ihre Situation in Geschichten zu bewältigen. Verweigertes Hören zerstört einen wichtigen Aspekt der Biographie. Erzählungen, die den Behandelnden zeigen könnten, wer denn eigentlich ihr Patient ist, bleiben im Halse stecken oder perlen am wasserdichten Habitus ungeduldiger Zeitnot ab. Das Problem betrifft nicht allein die Ethik der Kommunikation. Beziehungsmedizin hat eine durchaus praktische diagnostisch-therapeutische Bedeutung. Ihre routinierte Abwertung bringt Behandlungen in eine Schieflage und macht Fehldiagnosen wahrscheinlicher.

Schon diese kursorischen Beispiele zeigen, dass Narrative heute eine problematische Stellung in der Medizin haben. Es drängt sich die Frage auf, wer eigentlich spricht. Geht es um die Narrative, die Patienten ihren aufmerksam zuhörenden Ärzten erzählen? Was passiert, während die Geschichte erzählt oder wenn sie im Behandlungskontext erinnert wird? Eignen sich Ärzte diese Erzählungen an, indem sie sie den eigenen Narrativen einverleiben oder zu Begriffen der Krankenakten verarbeiten? Die erste zentrale These dieses Buches lautet, dass sich ethische Ansprüche nicht von Narrativen lösen lassen. Wird ihnen streitig gemacht, ein Identitätsmerkmal nicht vertretbarer Menschen zu sein, wird ein ethisch fundiertes Kommunikationsrecht verletzt.

Mit der simplen Beachtung von Erzählungen hätte man die Ethik vielleicht über die Grenze des »Gartens des Menschlichen« geschmuggelt, die Naunyn zwischen Humanität und Medizin gezogen hat. Um ihr im Zentrum der Medizin ein Bleiberecht zu sichern, ist es notwendig, paradigmatische Modellentwicklungen der Medizin einer Kritik aus dem Geist der Narrative zu unterziehen. Die zweite Hauptthese dieses Buches lautet, dass der modernen Medizin bis heute eine anspruchsvoll definierte Kasuistik fehlt. Dieser Mangel führt in jüngster Zeit zu neuen Ansätzen, die Narrative, ethische Aspekte und Modellentwicklungen konstruktiv aufeinander beziehen. Praxisgängige Lernprozesse und die reflexive Bewertung des eigenen Tuns überschneiden sich stark. Verpflichtet bleiben sie – nach der Vorstellung der hier entwickelten Kasuistik – der Beziehung zu einem konkreten Patienten.

Eine Entkoppelung von Sprechen, Zuhören, Behandeln und Verantworten lässt die Individualisierung von Diagnosen und Therapien zum Hindernisparcours werden. Im Takt der Technik und unter dem Einfluss von Klassifizierungskürzeln und Abrechnungsziffern ist ärztliche Sprache und Praxis von einem offensichtlichen Verfall bedroht. Erzählungen wirklich zu hören erfordert, selbst erzählen zu können. Individualisierung gelingt auch in der medizinischen Praxis nur durch wechselseitige Kommunikation. Ohne sie bleibt ärztliche Ethik in der Luft hängen – wo sie nicht wenige Kritiker heute auch vermuten und gern zerreißen würden.

Dieses Buch möchte zeigen, das dies tatsächlich beklagenswert oft der Fall ist, aber nicht so bleiben muss. Darum meldet es eine erhebliche Skepsis gegen Ambitionen an, Ethik auf dem Importweg über hinzugezogene Kommissionen oder moralische Consulting-Dienstleister zu beziehen, um verbrauchte Sinnbestände wieder auffrischen zu lassen. Die Entkoppelung von ethischer Reflexion, pragmatischem Handeln und kommunikativer Präsenz birgt die Gefahr von Desintegration und Spezialisierung. Die Warnung vor dem käuflichen Gewissen sprach schon Immanuel Kant aus. Einen Grund, auf solche Geschäfte einzugehen, machte er im Wohlstand aus, sich jemanden leisten zu können, der für einen selbst Gewissen hat. Eine weitere Ursache für die Entsorgung des Gewissens sah Kant in der Faulheit und Feigheit, die bis heute verhindern, dass Menschen sich trauen, sich ihres eigenen Verstandes zu bedienen.

Ethik lässt sich einer bestehenden Praxis nicht als gute Absicht hinzuaddieren. Ethische Dauerreflexionen, die es beinahe unwahrscheinlich machen, im Einzelfall überhaupt zu einem Urteil zu kommen, befestigen die Trennung von Denken und Handeln. Damit rücken auch Vorschlag und Verantwortung in zwei entkoppelte Dimensionen. Nicht wenige ethisch relevante Drucksituationen bestehen aber im Umgang mit unsicheren und belastenden Entscheidungen. Drohende oder reale Verletzungen der bio-psychosozialen Identität von Betroffenen und der Bezogenheit zu ihren Umwelten kann man nicht verstehen, ohne sich an diesem Leben zu beteiligen. Wovon aber redet Ethik, wenn sie mit den Patienten, ihren Bezugspersonen und den Akteuren nicht mehr sprechen kann oder will?

Die gängige biomedizinische Ethik rückt in den Zielkreis dieser Kritik. Debattiert sie allein Technologien oder Normen, bleibt unklar, welche Hilfe sie im Ernstfall anzubieten hat. Es geht in jeder Behandlungssituation gerade um die Einzelfälle. Ihnen kann wenig damit gedient sein, in eine Reihe von gleich gelagerten Fällen integriert zu werden, damit abstrahierende Kriterien und Entscheidungsprozesse greifen. Die bohrenden Sinnfragen, die Viktor von Weizsäcker mit gravierenden Erkrankungen verbunden sah (»Warum gerade ich?«; »Warum gerade hier?«; »Warum gerade jetzt?«) sprengen jede Medizinethik, die aus kommunikativer Ferne nur normativ-abstrakt reflektieren kann.

Dieses Buch versucht, ein neues Verständnis von Kasuistik gegen diese Entwicklungstendenzen zu begründen und zu zeigen, was es bedeuten kann, wenn Ethik der Fall ist. Fälle müssen aber erzählt und gehört werden. Jedes Verständnis verlangt, eine Position in diesem Fall einzunehmen und Teil dieser kommunikativen Welt zu werden. Auch deshalb geht dieses Buch davon aus, dass eine kasuistische Reflexion dazu beitragen wird, die Modelle der Medizin und ihre habituelle Umsetzung gegen den Strich zu bürsten.